Machtiging bank

Dit is het machtigingsformulier tot automatische incasso. Op de Algemene ledenvergadering van 10 juli 2006 heeft het bestuur kenbaar gemaakt vanaf 1 januari 2007 middels automatische incasso de contributie en lesgelden te incasseren.

Wij verzoeken U vriendelijk dit formulier bij inschrijving in te vullen.
Naam incassant
Adres incassant
Postcode en woonplaats
Land incassant
Incassant ID
RV&PC Lelyruiters
Hoefslag 1
8219 PV Lelystad
Nederland
NL28ZZZ406563740000
Kenmerk machtiging Deze ontvangt u bij de welkomsbrief na de administratieve afhandeling
Ondergetekende
Naam en voorletters (*)
Adres (*)
Postcode en Woonplaats (*)
Land (*)
E-mail adres (*)
IBAN (rekeningnummer) (*)

Verleent hierbij tot wederopzegging toestemming aan:
  • RV&PC Lelyruiters om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedran overeenkomstig de contributie en, indien van toepassing, de lesgelden van uw rekening af te schrijven en
  • uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van RV&PC Lelyruiters

Als u het niet een bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Wilt u de machtiging intrekken dan dient u dit aan de incassant te melden.

Ik ga akkoord met de voorwaarden (*)

Als u niet accoord bent kunt u dit formulier niet verzenden.
Plaats (*)
Datum (*)